חומרים קרטוליטיים ושילובם בטיפול באקנה

חומרים קרטוליטיים משמשים אותנו בכל מגוון הטיפולים הקוסמטיים: הטיפול באקנה, בפיגמנטציה ובחידוש העור. בחירת החומר המקלף בטיפול באקנה, ההחלטה על ריכוזו ועל אופיו של הנשא – מחייבים הבנה מעמיקה של התנהגות מצבי האקנה השונים.

מחלה רב-גורמית

האקנה לסוגיו מהווה אתגר טיפולי לא-קטן עבורנו, בהיותו מחלה רב-גורמית עם מגוון מצבים שמגיעים לטיפולנו. כל מטופל אקנתי הוא "עולם ומלואו" של הרגלים, מצב אישי, סוג העור ומופע האקנה הספציפי שלו. באקנה אנו מטפלים, למעשה, בכמה פתלוגיות. אנו מתמודדים עם: עודף יצור סבום; התקרנות יתר -הגורמת לקושי בניקוז החלב ויצירת קומדונים ופצעים; התפתחות של זיהום חיידקי במוקדי הסבום; והתהוותה של דלקת. אלה הם ארבע מצבים שונים, שכל אחד מהם מחייב טיפול ולכל אחד ניתן להתאים חומרים פעילים אחרים  (אם כי חומרים פעילים מסוימים יכולים להופיע ביותר מקבוצה אחת). ישנם מקרי אקנה המערבים רק יצור חלב מוגבר ועודף התקרנות. אלה יתבטאו בעיקר באקנה קומדוניקה. כאשר הזיהום החיידקי יהפוך דומיננטי, נראה פפולות ופוסטולות, וזיהום עלול לגרום לדלקת, המתבטאת באודם – גם באזור ש"בין" הפצעים, חום ותחושת עקצוצים. עלינו לבחון, בכל מקרה ומקרה, מה דומיננטי באקנה בו אנו מטפלים ולבחור את החומרים הטיפוליים בהתאם למצב. החומרים הפעילים בהם נשתמש באקנה יענו, מן הסתם, על ארבעת המטרות הטיפוליות באקנה: צמצום הפרשת חלב, קילוף, מלחמה בחיידק האקנה, ומלחמה בדלקת. עלינו לתזמן את החומרים הטיפוליים בהתאם להתקדמות הטיפול, ולשנות את הוראות השימוש בהתאם לשינוי במצב העור. באקנה המודלק והאדמומי, למשל, לא נשלב חומרים מקלפים במצב הדלקת הפעילה. הם עלולים להחריף את מצב האקנה. נתמקד בנוגדי דלקת ובחומרים אנטי חיידקיים, עד להרגעת הדלקת, ועל העור הרגוע יותר – נוכל בהדרגה לעבוד עם חומרים מקלפים. במאמר זה נתמקד בחומרים מקלפים, אם כי יש לזכור כי הם רק אחת מארבע קבוצות של חומרים טיפוליים באקנה. השימוש בחומרים מקלפים מחייב היכרות עם אופי הקילוף שמבצע כל אחד, והמקרים בהם נכון להשתמש דווקא בו.

סוגים שונים של קילוף

ישנו מגוון של חומרים מקלפים שזמין לנו לטיפול באקנה, העיקריים הם: חומצות אלפא הידרוקסי – גליקולית, לקטית, מנדלית, מאלית, פיטית… החומצה הביתא הידרוקסי – הסליצילית, חומצה אזלאית, רזורצינול ורטינואידים. חלקם יימצאו אצלכם במכון כתכשירים לטיפול במצבי עור אחרים מאקנה – למשל בפיגמנטציה או בחידוש העור. האמנות והחוכמה היא להשתחרר מההיצמדות להוראות המדוייקות של היצרן, ולהבין את כל מגוון השימושים שניתן לעשות בחומר שברשותכן. ההבנה הזאת מותנית בידע – מהם החומרים הפעילים שיש במוצר ומהם הריכוזים. עם הידע הזה תוכלו להתאים מוצרים רבים למגוון מצבי עור, גם אם הם לא הוזכרו על גבי האריזה. אם, למשל, בתכשיר יש 10% חומצה גליקולית והבסיס הוא ג`ל– תוכלו להחליט לבד באילו מצבים התכשיר יועיל, כיוון שידוע לכן מה ניתן להשיג מ-10% חומצה גליקולית בג`ל (להבדיל מ-10% חומצה גליקולית באמולסיה, למשל). לחומרים מקלפים שונים יש אופי שונה של קילוף. לחלק מן המקלפים ישנן תכונות נוספות מעבר לתכונה הקרטוליטית. למשל: חומצה אזלאית היא גם נוגדת חיידקים, מדכאת מלנין ומצמצמת הפרשת שומן בעור. רטינואידים – גם הם מצמצמים הפרשת שומן בעור, ואף תורמים לאחידות בגוון. החומצה הסליצילית מקלפת באופן שונה מהקילוף של הגליקולית ופועלת בריכוזים אחרים. היא מסיסת שומן, מה שמקנה לה יכולת להתמוסס בסביבה השומנית של הנקבובית ולקלף בתוכה. היא גם אנטי חיידקית ונוגדת דלקת. רזורצינול הוא חומר מקלף ומחטא. כפי שאנו רואים, לחומרים קרטוליטיים שונים יש תכונות נוספות שעשויות להכתיב בחירה שלהם במקרי אקנה מסוימים. על הריכוז נוכל לשלוט באמצעות הנחיות מיוחדות למטופל: בתכשיר מרוכז, למשל, בו יש 15% חומצה גליקולית – במקרה בו נרצה שהמטופל יתחיל להשתמש במינון נמוך יותר למשך זמן מסוים, ננחה אותו למהול את התכשיר המרוכז – לפני המריחה – עם קרם לחות קל ביחס של חצי-חצי. עם התקדמות הטיפול, אנו עשויות להחליט כי בשלב זה ניתן להשתמש בתכשיר ללא מיהול לפני המריחה. הוראות מיוחדות ניתן לתת גם לגבי תדירות השימוש – נניח פעמיים בשבוע בהתחלה, לאחר מכן שלוש פעמים ובהמשך – יום יום. יש לקחת בחשבון, בנוסף לאופי החומר המקלף ולריכוזו – גם את אופי הנשא. הקילוף שמחוללת חומצה גליקולית 10% במים (לדוגמה מי פנים) שונה מקילוף של 10% חומצה גליקולית בג`ל ושל 10% חומצה גליקולית באמולסיה. הבחירה באופי הנשא תהיה גם היא בהתאם למצב בו אנו מטפלים. נדון כעת בכמה חומרים מקלפים והתאמתם למצבי האקנה השונים.

חומצות אלפא ובתא הידרוקסי

החומצה הגליקולית והלקטית מצטיינות ביכולת הקילוף שלהן. חומצה גליקולית 15% מקלפת טוב יותר מ-15% חומצה אזלאית, למשל. כאשר נרצה דגש על קילוף, נעדיף את הקילוף של החומצה הגליקולית (למשל במצבים של ריבוי קומדונים, ולאו דווקא פפולות ופוסטולות). במצב בו הקומדונים הם המופע הדומיננטי – יספיק קילוף טוב ויסודי. על אף שיכולה להיות גם הגברה ביצור שומן, הבעיה נוצרה בשל הקושי של השומן להתנקז ולאו דווקא בשל העודף שלו. ולכן במצב זה אין צורך לערב מקלף שגם מקטין עודף ייצור שומן – כמו רטינואידים וחומצה אזלאית. יכולת הקילוף של שני האחרונים היא יחסית פחותה, אם כי יש להם תכונות אחרות שאין לחומצה הגליקולית. חלק מבעלי העור הכהה אינם מגיבים טוב לחומצה הגליקולית – הם יחושו גירוי, לעיתים תהיה התכהות, וחלקם לא יגיבו באופן המצופה מן החומר הפעיל. כאן ניתן לשקול שימוש בחומצה הלקטית. ישנו הבדל בין החומצה הגליקולית ללקטית באותם ריכוזים: הלקטית עדינה יותר, פעולתה פחות אגרסיבית ופחות מהירה, אולם היא מתרחשת – תוך שמירה על הידרציה תקינה של העור והיא משפיעה לטובה בעור הכהה. החומצה הסליצילית, השייכת למשפחת הבתא הידרוקסי, יכולה להשפיע בשימוש יומיומי בריכוז 1%-2% בלבד, כחומר קרטוליטי שהנו גם נוגד חיידקים ונוגד דלקת. היא מסיסה בשומן ,להבדיל מקבוצת האלפא הידרוקסי, ולכן יכולה לקלף גם בתוך זקיק השערה. חומצות אלפא הידרוקסי יעילות גם לטיפול בחטטים וכן בצמצום הקוטר של נקבוביות פעורות. הן אינן מווסתות הפרשת שומן ואין להן השפעה על כמות השומן המופרש. הן כן מאפשרות ניקוז תקין שלו, ושימוש רציף ערב ערב למשך כשבוע/עשרה ימים ע"י המטופל ישפר את תהליך הוצאת הקומדונים במכון: הוא יהיה קל יותר ומכאיב פחות. בריבוי קומדונים נשתמש בריכוזים שבין 10% ל-15% חומצות אלפא, בתכשיר לשימוש יומיומי, רצוי מעל 10% ורצוי שתהיה בתכשיר גם חומצה סליצילית. בקבוצת חומצות האלפא ישנה גם החומצה המנדלית – חומר עדין יותר יחסית, שגם מדכא קלות יצור מלנין, בעל תכונה אנטי בקטריאלית. יש המשתמשים בה לרוזצאה, וכן בעורות הכהים. היא פחות שכיחה בתכשירים הסטנדרטיים לאקנה. החומצה הפיטית היא מקלף חלש ביותר, היא בעיקר מדכאת מלנין. לקבלת קילוף יסודי ולהגעה לשכבות עמוקות יותר (כמו למשל בריבוי קומדונים), כתכשיר לשימוש הלקוח בבית, נעדיף את החומצה הגליקולית/הלקטית בצירוף הסליצילית, בריכוז סופי של כ-15% בבסיס של אמולסיה (ולא מי פנים או ג`ל). תכשיר כזה גם יסייע, תוך כדי הטיפול באקנה, להחלקת מרקם העור ולטשטוש צלקות.

רטינואידים וחומצה אזלאית

רטינואידים וחומצה אזלאית מווסתים את הפרשת השומן בעור ומקטינים אותה, בנוסף ליכולת הקילוף. לכל אחד מהחומרים גם תכונות נוספות – חומצה אזלאית היא גם נוגדת חיידקים ומדכאת מלנין. היא נסבלת היטב בעור הכהה ואף מביאה לתוצאות יפות, מעבר לטיפול באקנה עצמו. המרקם משתפר וניתן להשתמש בה במקרים בהם יש חשש להיפר פיגמנטציה כתוצאה מהפוסט-אקנה. הריכוז שנחקר מדעית הוא בעיקר 20%, ריכוז זה פעמים רבות מגרה את העור אולם בעל פעילות יסודית, בפרט באקנה ה"הורמונלי". ניתן למצוא בבתי המרקחת תכשירים ללא מרשם בריכוז 10%, 15% ו-20% – מותגים כגון: אזידרם, סקינודרם, אזלקס. גם בתכשירי קוסמטיקה מקצועיים נמצא את החומצה האזלאית. אנו נימנע מהשימוש בריכוז גבוה בלקוחות עם עור מגורה ומודלק. את הדלקת נרגיע, ראשית, עם חומרים מקבוצת נוגדי הדלקת והאנטי חיידקיים ולאחר מכן בהדרגה נשלב את החומצה האזלאית. היא תתאים במקרים המערבים סוגים שונים של נגעים, בעומקים שונים, ובפרט בגיל הבוגר ובאזור הגב/הכתפיים. כדאי לשלב אותה עם חומרים נוגדי דלקת כיוון שהיא כשלעצמה יוצרת במקרים רבים גירוי של העור ויובש.

הרטינואידים זמינים גם הם בתכשירי קוסמטיקה וניתן לקבל אותם במרשם רופא – רטין A, לוקסיד, רטוויט. הם מצמצמים את הפרשת השומן בעור ומקלפים, לעיתים קרובות יוצרים גירוי ויש להמנע מהם כל עוד העור מגורה ומודלק. יש לשקם היטב את העור המטופל תוך כדי השימוש. הם מחייבים המנעות מחשיפה יזומה לשמש, שימוש במקדם הגנה, ואינם מתאימים לתקופת ההריון. חלק ממטופלינו כבר משתמשים בתרופת המרשם המכילה רטינואיד, עלינו לברר היטב, במסגרת התשאול, ולבדוק במה המטופל משתמש ובאיזה ריכוז. לשימוש ברטינואיד יש השלכות על סוג הפילינג שנעשה לו במכון ועל החומרים שניתן לו לשימוש ביתי. כמובן שללקוח כזה לא ניתן מי פנים עם חומצות – הוא כבר עובר קילוף מעצם השימוש בתרופה. אנו כן נפעל לשיקום והרגעה של עורו ולהידרציה טובה שלו, כדי למנוע החרפת מצב האקנה שקורית לעיתים עקב השימוש ברטינואיד. רטינואידים יכולים גם הם לצמצם את הקוטר של נקבוביות פעורות, ולשפר את מרקם העור במהלך ולאחר האקנה – עם היחשפות החטטים. חלק מבעלי העור הכהה יגיבו בגירוי לנוכחות החומר, ויש לשקול שימוש במינון נמוך יותר, עם עלייה אפשרית בריכוז בהמשך הדרך.

שילובו של קילוף בעור האקנתי

החומרים המקלפים, בצד נחיצותם בעור האקנתי, נושאים בחובם גם כמה אתגרים טיפוליים. אחד מהם הוא השפעתם על דה-הידרציה. הם עלולים להחריף את אבדן המים מהעור – מה שאנו נוהגים לכנות "עור שמן מיובש". דה הידרציה מחריפה משמעותית את מצב האקנה. עלינו לעשות הכל כדי לשמור על עורו של המטופל במצב של הידרציה תקינה, גם אם הוא לא משתמש בחומרים מקלפים, ובפרט אם הוא כן משתמש בהם. הדבר מקבל משנה חשיבות בעונת החורף, בה רבים מאיתנו סובלים מיובש בשל רמות הלחות הנמוכות באויר. נשתמש בקרם לחות קל, בו המרכיב השומני איננו דומיננטי, אולם נתגבר את הלחותן בחומרים כמו: חומצה היילורונית, אוריאה, 3%-5% חומצה לקטית – חומרים היגרוסקופיים מקבוצת מסיסי המים. כל מי שעובדת עם חומרים פעילים הניתנים להוספה לקרמים יכולה לשפר את קרם הלחות המשמש את מטופלי האקנה. או לחליפין לצייד אותם בקרם מוכן עם מאפיינים מתאימים.

החומרים המקלפים תורמים לשיפור מרקם העור גם תוך כדי הטיפול באקנה. הם גם תורמים לחדירות טובה של העור לחומרים פעילים ממשפחות אחרות – למשל: נוגדי זיהום, נוגדי דלקת. לעיתים משלבים חומרים מקלפים בתכשיר טיפולי למחלות עור – רק כחומר מגביר חדירה המאפשר את חדירת החומר הפעיל האנטיספטי, או נוגד הדלקת. במטופלים שלנו, לעיתים ניתן שני תכשירים טיפוליים לשימוש באותו ערב – שתי מריחות, כאשר אחד מהחומרים האלה הוא קרטוליטי. במקרה כזה ננחה אותו למרוח את החומר הקרטוליטי כשכבה ראשונה, במגע ישיר עם העור, ולאחר ספיגתו – את החומר עם הפעילות השנייה (נניח, נוגד דלקת או נוגד זיהום).

השילוב של חומרי קילוף בטיפול באקנה הוא נחוץ, הוא מטפל בבעייה היסודית של עודף התקרנות וקושי בניקוז החלב. אולם יש לדעת באיזה חומר מקלף לבחור, באיזה מינון ובאיזה נשא, וגם כיצד לתזמן אותו במהלך הטיפול. זאת כדי למנוע גירוי יתר של העור האקנתי והחרפת המצב, וכדי להפיק את מלוא היתרונות מאותו מקלף בהתאם למצב בו אנו מטפלים. אין מקלפים "טובים יותר" או טובים פחות – לכל חומר מקלף ישנם מצבי האקנה שעבורם הוא אידיאלי. במידה ונבין היטב את מצב המטופל שלנו, ננתח בצורה נכונה את מצבו ומאפייני עורו, נוכל להגיע לתוצאות מדוייקות ומהירות יחסית בשימוש באותם חומרים עמם עבדנו תמיד, אך תוך שימוש בידע הנכון.