היפר פיגמנטציה עקב דלקת

הטיפול בהיפר פיגמנטציה מציב בפני הקוסמטיקאית אתגרים רבים. היפר פיגמנטציה היא רבת-פנים, נוטה לעיתים להיות כרונית, ומצריכה שיתוף פעולה מלא מצד המטופל/ת. דלקת וטראומה בעור הנן בין הגורמים להיווצרות כתמים. הידע שנצבר עד כה מוסיף לנו כמה כלים וכמה תובנות, שניתן לתרגמן לתוצאות טיפוליות טובות יותר.

מגוון גורמים, תוצאה אחת

אחד האתגרים הטיפוליים שלנו במכון הוא היפר-פיגמנטציה. מצב עור המתסכל מאד את המטופל (באופן מובן) ולעיתים גם אותנו, המטפלים. לעיתים אנו חשים חוסר אונים בהתמודדות עם מצבים מסוימים, בהם אף טיפול איננו עוזר או שאיננו בטוחים מה הדרך הנכונה לגשת למקרה המסוים. הטיפול בכתמי עור מתקדם לאט יחסית למצבי עור אחרים שאנו מכירים, ונראה כאילו אצל כל מטופל הכתמים "מתנהגים אחרת" ומצריכים תוכנית טיפול ייחודית עבורו. למעשה, יש בכך מן האמת. כל מטופל הוא אכן "עולם ומלואו" של נסיבות, הרגלי חיים, היסטוריה של טיפולים וחומרים פעילים שאולי השתמש בהם, נטיית העור להגיב על חומרים ומצבים (שנקבעת גנטית) וכן נסיבות עכשוויות המשפיעות עליו. ככל שנעמיק לחקור ונבין "במה אנו מטפלים, למעשה" נוכל לדייק בטיפול שאנו נותנים.

היפר-פיגמנטציה יכולה להיגרם ממגוון סיבות: חשיפה לשמש, שינויים בפעילות הורמונלית, טראומה מכנית (פציעה, חתך), שינויים תלויי גיל, חשיפה לחומרים מסוימים ולתרופות מסוימות, דלקות ועוד. לכל הגורמים הללו יש מכנה משותף אחד: השפעה על פעילותם של מלנוציטים. יכולנו לחשוב שטיפול ב"בעיה אחת" (פעילות יתר של מלנוציטים) מכתיב למעשה טיפול אחד, דומה, לכל המצבים – שהרי תמיד המדובר במלנוציטים אשר באופן מקומי – מפרישים יותר מלנין. האין זה מתבקש לדכא בכל המקרים את יצור המלנין, בד בבד עם קילוף הכתם הקיים, לפתרון מלא של הבעיה? ובכן, למרות שאנו עושים את הפעולות הללו ברוב המקרים, ישנם הבדלים בין מצב היפר פיגמנטציה אחד למשנהו, המכתיבים בכל פעם גישה טיפולית שונה. לעיתים הטיפול יתחיל בדרך מסוימת וימשיך אחרת – שהרי גם עור המטופל איננו אותו העור שהכרנו בתחילת הטיפול.

שתי משפחות של חומרים טיפוליים

ראשית יש לדייק ולסייג מעט את מה שנכתב למעלה. לא כל כתם מקורו בפעילות יתר של מלנוציטים. על פי חלוקתו של ד"ר יוסיף שירי, ישנה הפיגמנטציה הפונקציונלית (תפקודית) וישנה הפיגמנטציה האנטומית. האחרונה – אנטומית – נגרמת משגשוג של מלנוציטים, ולא מהפרשת יתר של מלנין. היא מתבטאת, למשל, בלנטיגו סימפלקס, סולר לנטיגו וקרטוזות סבוראיות. אפשר לטפל בכתמים/נגעים אלה ע"י הסרה, במידה ויש הפרעה אסתטית, ולרוב הם לא יחזרו. היפר-פיגמנטציה פונקציונלית (תפקודית) – נגרמת מפעילות יתר של מערכת הפיגמנט. במילים פשוטות – אותו מספר של מלנוציטים, אבל באזורים מסוימים מיוצר יותר מלנין. כאן הטיפול יהיה פרמקולוגי – השפעה, באמצעות תרופות או חומרים פעילים קוסמטיים, על קצב יצור המלנין. זאת בד בבד עם שימוש בחומרים מקלפים.

השילוב של חומרים מקלפים עם חומרים מדכאי-מלנין הוא וותיק ומקובל מזה עשרות שנים. שילוב זה, שמופיע עוד במרשם הידוע של ד"ר קליגמן, עושה שימוש בחומרים העובדים בשני רובדים, או עומקים של העור. החומרים המקלפים עובדים ברובד השטחי: הם מקלפים את הכתם הישן, או הקיים, וכן מאפשרים ע"י עצם הקילוף את חדירתם הטובה של החומרים מהמשפחה השנייה. המשפחה השנייה היא חומרים מדכאי-מלנין: הידרוקינון, ארבוטין, חומצה קוג`ית, חומצה אזלאית (וישנם חומרים חדשים נוספים שהראו פעילות מדכאת מלנין). קבוצה זו של חומרים עובדת בעומק אחר: בתחתית האפידרמיס, בשכבה הראשונה שלו – שכבת תאי הבסיס, ביניהם זרועים המלנוציטים מייצרי הפיגמנט. רוב הטיפולים לפיגמנטציה עובדים למעשה על שני העומקים הללו, ובמהלך עשרות השנים האחרונות הוכח במאות מחקרים כי עבודה נכונה ושילוב נכון של חומרים משתי המשפחות עשוי להראות תוצאות טובות בשיפור כתמי עור. האם שילוב של עבודה בשני העומקים הוא המפתח היחידי לקבלת תוצאה טיפולית טובה?

היפר פיגמנטציה לאחר דלקת

כאן נצמצם את הדיון שלנו לסוג מסוים של היפר פיגמנטציה, שהנו נושא המאמר: היפר-פיגמנטציה פוסט דלקתית. לסוגים השונים של כתמי עור יש גורמים שונים והתנהגות שונה. כאן נתייחס לסוג הכתמים שנובע מגירוי מתמשך או דלקת בעור, ומטראומה מכנית לעור (חתכים, פציעות). בספרות התופעה מכונה PIH – Postinflammatory Hyperpigmentation. הכתמים הללו יכולים לנבוע ממגוון גורמים המחוללים בעור דלקת, אקוטית או כרונית. למשל: מחלות עור זיהומיות (חטטת, זאבת, אטופיק דרמטיטיס, פטרת), תגובות אלרגיות, פגיעות ופציעות בעור, כוויות, אקזמות, פסוריאזיס, דלקת זקיק השערה, פצעי אקנה. הגורם יכול להיות גם טיפולי עור: טיפול בלייזר, בחנקן נוזלי, IPL, דרמבריישן, פילינג בינוני/עמוק.

לסוג זה של כתמים רגישים במיוחד בעלי העור הכהה. מחקרים שנעשו ברחבי העולם ממחישים את ההבדלים בין כהי ובהירי עור בהקשר של התגובה לגירוי. מחקר מ-2007 שפורסם בכתב העת Cutis מעלה כי הבעייה השנייה בשכיחותה בקרב אפרו-אמריקאים (שחומי העור) הפונים לדרמטולוג היא כתמי עור, בעוד שאצל בהירי עור זו הבעייה העשירית בשכיחותה. מחקר אחר, שנערך בסינגפור, מעלה כי ישנם הבדלים בקרב האסיאתיים השונים בנטייה שלהם ל-PIH, שנובעת לא מהאתניות/הגזע שלהם אלא מגוון העור עצמו: ככל שהגוון כהה, בקרב בעלי אותו מוצא אתני, הנטייה גבוהה יותר.

מלנוזיס אפידרמלית ודרמלית

כיצד טראומה מכנית/דלקת מעוררים הפרשת מלנין? פציעה, מחלת עור, חשיפה לאלרגנים, חשיפה לחומרים מגרים או מזהמים – כל אלה מעוררים הפרשה של גורמי דלקת ברקמה. גורמי דלקת (כגון פרוסטנואידים, ציטוקינים, כמוקינים וגם רדיקלים חופשיים) משפיעים על מגוון תגובות של מערכת החיסון וגם על מלנוציטים. המלנוציטים – יוצרי הפיגמנט, בתגובה לנוכחות גורמי דלקת עשויים להפריש יותר מלנין או להגיב בפיזור לא סדיר של המלנין שהופרש. כתמי העור שייוותרו לאחר חלוף הדלקת יהיו ממוקמים תמיד באזור בו הייתה הדלקת. יש להבדיל בין שני מצבים של PIH: באפידרמיס ובדרמיס. התהליך שתואר לעיל קורה באפידרמיס. המלנוציטים ממוקמים בתחתית האפידרמיס ושלוחותיהם, האמורות להגיע לתאי האפידרמיס, יוצאות – כמו זרועות ארוכות – כלפי מעלה ולצדדים. כיצד, אם כן, מגיע מלנין גם לדרמיס? לעיתים הפציעה או הדלקת החריפה גורמת לפגם במחסום, או בממברנה הבסיסית, שבין האפידרמיס לדרמיס. המלנין, שאמור להיות מופרש לאפידרמיס בלבד, "זולג" ומגיע לשכבת הדרמיס. כאן, כמולקולה שאיננה מוכרת לתאי החיסון באזור, הוא נחשב לגורם-זר. הוא מייד נבלע ע"י מקרופאגים – תאי חיסון בלעניים, שכעת לאחר בליעתם הם נקראים "מלנופאגים". הם מקבלים צבע שחור ומקנים צבע אפרפר-כחלחל למתבונן מבחוץ. פיגמנטציה אפידרמלית נוטה להיות בצבע חום. לרשות הרופאים עומדות עוד שיטות להבדיל בין מקורות הפיגמנטציה – שימוש במנורת WOOD, וגם ביופסיה.

הפיגמנטציה האפידרמלית ניתנת לטיפול באמצעות חומרים למריחה על העור – הטיפול הפרמקולוגי בשילוב עם חומרים מקלפים. פיגמנטציה ממקור דרמלי איננה מגיבה לטיפול הזה.

שיקולים בבחירת הטיפול

כשאנו עוסקים בטיפול בהיפר פיגמנטציה, ככלל, עלינו לשאול את עצמנו בכל פעם מחדש "במה אנו מטפלים כעת". אם נמקד את הדיון למצב אותו הגדיר ד"ר שירי כ"פונקציונלי" (כלומר, יתר פעילות של מערכת הפיגמנט; יצור עודף של מלנין), אנו יודעים למעשה שאנו עוסקים במצב המגיב למריחת חומרים טיפוליים המדכאים יצור מלנין והמחוללים קילוף – הטיפול הדו-שכבתי המסורתי. בתוך הקטגוריה הזאת, של היפר פיגמנטציה פונקציונלית, אנו מוצאים סוגים שונים של מצבים: כלואסמה, PIH, כתמי שמש.. בכולם אנו נוהגים לתת את הטיפול עם שתי קבוצות החומרים המוכרות לנו. אבל למעשה גם בתוך הקבוצה הזאת (הפונקציונלית) לא כל הכתמים מתנהגים בצורה דומה, מצבים שונים מכתיבים גישה טיפולית שונה. השאלה העיקרית שממנה אנו יוצאים לקביעת תוכנית הטיפול תהיה תמיד "האם כעת ישנו מצב של ייצור עודף של מלנין". כשמטפלים במקרה בו יש שינויים ביצור מלנין עקב הריון, נטילת גלולות או כל מצב של שינוי בפעילות הורמונלית, התשובה חיובית. עלינו לתת כאן דגש מיוחד על מדכאי מלנין, כיוון שזהו מוקד הבעיה, תוך מתן חומרים או טיפולי קילוף להתמודדות עם הכתמים הקיימים, ולהשפעה על חדירות העור. במצבים ה"כרוניים" (הפעילות ההורמונלית עדיין קיימת וגם תמשיך, למשל עקב נטילת גלולות וכו`) –על המטופלת להבין כי כל עוד תהיה פעילות הורמונלית, ייוצרו גם כתמים חדשים. כאשר המצב מערב כתמים שהנם שרידי מצב שהיה בעבר, וכעת אין פעילות יתר של מערכת הפיגמנט, הטיפול יהיה עם דגשים אחרים. כאן ניתן דגש יותר על מקלפים, כאשר בד בבד מלווים את הטיפול עם מדכאי מלנין, בין השאר – למניעת היפר פיגמנטציה שהנה תוצאה של גירוי שנגרם מהטיפול עצמו. כל טיפול בהיפר פיגמנטציה צריך ללוות עם חומרים נוגדי דלקת ונוגדי חמצון. זוהי חלוקה אחת חשובה של מקרים בקרב הקבוצה הפונקציונלית, ישנם גורמים נוספים המכתיבים טיפול ייחודי פר-מטופל.

הטיפול ב-PIH

אנו נתמקד כעת בסוג אחד של היפר פיגמנטציה פונקציונלית – PIH – שהנו נושא המאמר הזה. גם כאן עלינו לשאול את עצמנו "במה אנו מטפלים כעת", ולהתוות את הטיפול בהתאם. לעיתים אנו מטפלים במקרה בו ישנה דלקת שטרם דעכה, היא החלה לתת את אותותיה בצורת כתמי עור ואנו יודעות כי המצב הדלקתי פעיל, או בשלבי סיום. מצב שכיח בו אנו מטפלים בו בזמן בדלקת ובתוצאות שלה (המתבטאות ככתמים) היא אקנה. מתי הזמן להתחיל לטפל בכתמים, ואיזה טיפול לתת בכל שלב? ההמלצה בספרות היא לטפל ב-PIH בשלבים המוקדמים ביותר, כדי למנוע המשך התהוות נזקים. מצד שני ההמלצה הזאת מציבה בפנינו אתגר: חלק מהחומרים הטיפוליים הנם מגרים מעצם טבעם (בפרט המקלפים) ועלולים ליצור בעצמם תגובת יצור עודף של מלנין. כיצד נבטיח כי הטיפול שנתנו איננו מזיק, או מחמיר את המצב? כאן עלינו להפעיל שיקול דעת ומחשבה ולהבין את אופיים של החומרים הפעילים העומדים לרשותנו. לכל חומר מקבוצת מדכאי המלנין יש פוטנציאל גירוי כלשהו, אולם לחלקם פוטנציאל נמוך יותר. השימוש במדכאי מלנין, תוך ויתור בשלב זה (כל עוד העור מגורה) על חומרים מקלפים, והשימוש בנוגדי דלקת ובנוגדי חמצון – יהוו מענה טוב לשלב זה של הטיפול. נוגדי דלקת במצב זה הם לא רק חומר טיפולי למצב הדלקת אלא גם מניעה והאטה של קצב יצור כתמי העור. נוגדי חמצון פועלים גם הם בשני אופנים: הם מונעים כתמים הקשורים ביצירת רדיקלים חופשיים והם מפריעים ברמה כלשהי ליצירת הפיגמנט כיוון שפעולות חמצון קשורות ביצירת המלנין עצמו. עוצמת הדלקת תכתיב את השילוב בין קבוצות החומרים הללו. ישנם מדכאי מלנין חדשים שהעדויות לגביהם מתחילות להצטבר, חומרים שאינם מגרים את העור. הם יהוו מענה טוב להתחלת הטיפול בשלב הזה של PIH. מצבים אחרים של PIH אנו פוגשות כאשר הכתמים הם "ישנים" או תוצאה של מצב שחלף מזה זמן רב. כאן מערכת הפיגמנט איננה פעילה, שילוב המשפחות של החומרים יהיה אחר – עם דגש על החומרים המקלפים.

עלינו לבחור בחומרים טיפוליים מגרים פחות כאשר אנו מטפלים בבעלי עור כהה, העשויים להגיב לאותו גירוי ביתר עוצמה יחסית לבעלי עור בהיר. תופעה אחת שנצפתה, למשל, בכהי עור היא "רטינואיד דרמטיטיס" – תגובת רגישות לרטינואידים. גם חומצה גליקולית בריכוז גבוה יכולה לעורר מלנוזיס וגם שימוש מתמשך בהידרוקינון מריכוז 4% ומעלה.

דגשים נוספים לתוכנית הטיפול

בכל טיפול ב-PIH עלינו לתת דגש רב על נושא החשיפה לשמש. הנושא אמנם רלוונטי בכל מקום בו מטפלים בכתמי עור, אולם נגעי PIH רגישים לחשיפה לשמש באופן מיוחד. הם יכולים להתכהות בקלות כתוצאה מקרינת UV . יש להסביר למטופלים הללו את החשיבות של המנעות מחשיפה יזומה לשמש והשימוש במקדם הגנה. נגעי PIH עלולים להתכהות עם החשיפה לכימיקלים שונים ולתרופות, כמו טטרציקלין, בלאומיצין, דוקסורוביצין, 5-פלואורואורציל, וכן לחומרים המכילים ארסן (סוג מתכת שכיח בתכשיטים), כסף, זהב, הורמונים וכלופזימין.

יש לקחת בחשבון, כי שילוב של מספר חומרים פעילים לאותה אינדיקציה (נניח – לדיכוי מלנין) נמצא במחקרים יעיל יותר מאשר שימוש בחומר אחד בלבד. סינרגיה טובה גם נצפית כאשר משלבים חומרים העובדים במנגנון פעולה שונה. הם מעצימים זה את זה, באופן ששילוב שלהם נותן יותר מאשר סה"כ הפעילות של כל אחד מהם כשלעצמו. בשנים האחרונות נמצאו כמה סינרגיות מעניינות, ההופכות את האפשרות לתת טיפולים עם מינון נמוך יחסית של חומרים פעילים (ובכך גם לגרות פחות את העור) ולהשיג את אותה עוצמת פעילות, בשל ההשפעה ההדדית. גם בחומרים הזמינים לקוסמטיקאית, ניתן ליצור שילובים של חומרים, שמנגנון פעולתם בדיכוי מלנין שונה ושהשימוש בהם יחדיו יעצים את התוצאה. כל קוסמטיקאית השולטת במנגנוני הפעולה של חומרים פעילים יכולה להשיג תוצאות משופרות תוך יישום הידע הזה. כאן יש לזכור, כי ניתן ורצוי – במידת הצורך – לשלב חומרים של יצרנים שונים במידה וידוע לקוסמטיקאית מה יש בכל תכשיר. הסינרגיה היא לא בין מותגים, אלא בין חומרים פעילים. כאשר יודעים בדיוק איזה חומר פעיל ובאיזה מינון יש בכל חומר העומד לרשותכן, ניתן להשיג את כל המטרות בלי קשר ליצרן או לשם המותג, ואף בלי קשר לייעוד הרשום על גבי הקופסה. רישום הייעוד על גבי הקופסה נחוץ כאשר לא יודעים מה יש בתוכה, או שלא יודעים מה החומר שיש בפנים מסוגל לחולל בעור. בפועל, כל חומר פעיל יכול לחולל מגוון השפעות. מבין מגוון החומרים הטיפוליים, שיכולים לשאת שמות-מותג רבים ושונים, תוכלנה להשתמש באותם אלה שהרכבם יענה על הצרכים.