האם פיגמנטציה זה לתמיד?

אחד האתגרים הטיפוליים שלנו במכון הוא כתמי עור. כתמי גיל, כתמי הריון, פוסט אקנה, שרידי השיזוף הממושך בקיץ… מגוון סיבות ומטרה מאתגרת אחת: להחזיר את העור לגוון האחיד שהיה קודם. ולא פחות חשוב: לשמור על התוצאה! וכאן עולה השאלה… האם ללא המשך טיפול כתמי העור יחזרו? האם פיגמנטציה זה לתמיד?

כשאני שואלת את השאלה הזאת בקורסים בהם אני מלמדת, ישנה תשובה שעולה כמעט פה אחד, עוד לפני שהשמעתי את סימן השאלה: "כן!". לפעמים אני מבקשת מראש: חישבו כמה שניות לפני שאתן עונות לי ספונטנית… מה אתן אומרות? פיגנטציה זה לכל החיים? כאן חלק נוטלות כמה שניות לחשוב, וה"כן" הוא יותר מהוסס, הטון הוא פחות בוטח… אבל זאת עדיין התשובה הדומיננטית מזה שנים שאני מלמדת את הנושא.

כמו הרבה הלכי-מחשבה שגויים בענף שלנו, שקנו להם מקום בתודעת הקוסמטיקאית, גם כאן ישנה אמונה ותיקה, שכדאי להחליף אותה בידע מדויק יותר.

ישנם כתמים שאכן ימשיכו להיווצר כל עוד… (וכאן עלינו להגדיר את התנאי שכל עוד מתקיים, ימשיך להיווצר עודף מלנין). וישנם כתמים, שלאחר הטיפול המוצלח שלנו בהם, המטופל/ת לא יצטרכו עוד המשך שימור התוצאות באמצעות תכשירים, והכתמים לא יחזרו. כדאי לחזור על כך שנית: הכתמים לא יחזרו. אם נדייק, אף כתם לא חוזר, התאים עם עודף הפיגמנט כבר הוסרו מהעור והם לא יחזרו לשם… הנכון הוא לומר שהעור לא ימשיך וייצר כתמים חדשים כמו הקודמים בהם טיפלנו. אבל לצורך הדיון, וכדי לדבר בשפה שכולנו הורגלנו אליה, אמשיך להתייחס לכתמים ככאלה ש"עברו ולא יחזרו" או עלולים לחזור.

מה קובע האם הכתמים יחזרו? סוג הכתם (אבחון נכון הוא שאלת המפתח כאן), גנטיקה, הרגלים ונסיבות חיים. נתייחס לכך בהמשך.

מדוע זה כה חשוב לדעת בכל מקרה, עבור כל מטופל, האם יחזרו להיווצר כתמים או לא? משתי סיבות חשובות:

א. תיאום ציפיות נכון.

ב. טיפול נכון לאחר השגת התוצאה הרצויה.

ב"תיאום ציפיות נכון" כוונתי היא, שהמטופלים סומכים עלינו ומאמינים שהבעיה שהגיעו איתה תגיע אל פתרונה, ושהם לא יצטרכו לסבול ממנה בהמשך. במידה ויש לנו סיבות להניח, כי העור ימשיך וייצר מלנין עודף גם לאחר שהושגה התוצאה באמצעות טיפול מתאים, יש להבהיר זאת ללקוח. אחרת, הוא יחשוב שנתנו לו טיפול לא נכון ויהיה מאוכזב. הוא עלול לזכור יותר את העובדה ששילם סכום כסף נכבד עבור טיפול בכתמים שלבסוף חזרו, מאשר את זה שידענו לטפל היטב בכתמים שהיו לו. בנוסף, סוגי כתמים מסוימים לא יתבהרו לגמרי. הם ישתפרו ויתבהרו במידה נראית לעין אך לא תוצאה סופית ומוחלטת כמו כתמים אחרים שנוצרו בנסיבות אחרות. או שטבעם הוא אחר. גם את זה חשוב לתקשר, ולהסביר מדוע. כל זה יחסוך מראש תסכול של המטופל, וגם שלנו.

ב"טיפול נכון" הכוונה היא: באותם מקרים בהם אנו מניחים שימשיכו להיווצר כתמים, גם אחרי שהטיפול בפיגמנטציה הנוכחית הסתיים בהצלחה, עלינו לתת טיפול משמר להמשך הדרך. זאת כדי למנוע מראש היווצרות של מלנין עודף ולטפל מיידית במה שכבר נוצר. כפי שציינתי למעלה, לא בכל סוגי הכתמים נחוץ טיפול משמר.

האם הגורם ממשיך להתקיים?

כיצד נעריך, האם ובאילו נסיבות יש לצפות לחזרת הכתמים ומתי הם לא יחזרו? שאלת המפתח היא: האם הגורם ממשיך להתקיים. כל כתם מתפתח מסיבה כלשהי. כתמי פוסט אקנה התפתחו בשל הדלקת שהייתה באותם מקומות בהם היו פפולות ופוסטולות, וכידוע דלקת גורמת, בין השאר, גם לייצור עודף של מלנין. כתמים מטיפול מוגזם או שגוי במכשיר IPL התפתחו בשל הכווייה והטראומה באזור, שאף הם מגרים יצור עודף של מלנין. נטילת גלולות או קיומו של התקן תוך רחמי הורמונלי מגרה אף היא יצור עודף של מלנין וכו' וכו' – מגוון הסיבות המוכרות לנו להיווצרותם של כתמים. אף כתם איננו נוצר ללא סיבה. כשאנו מטפלים בפיגמנטציה, עוד בשלב המפגש הראשון עם הלקוחה עלינו לתשאל, לבדוק ולאבחן את מהות הכתם והסיבה להיווצרותו. ההיסטוריה שלו. זהו שלב מפתח בהתנהלות נכונה מול הלקוחה ובטיפול נכון. במידה והאבחון שלנו נכון, נוכל לקבוע במידה רבה של בטחון האם ובאילו נסיבות נצפה לחזרה של הכתם. כיוון שאם המדובר על כתמים, בהם השגנו התבהרות יפה אך הגורם שהביא מלכתחילה להיווצרותם ממשיך ומתקיים – נוכל להעריך כי ללא טיפול משמר, כתמים ימשיכו להיווצר. אגב, זה לא כזה פשוט: לעיתים הגורם לא ימשיך להתקיים אבל שינוי בהרגלים/סגנון החיים יכול להביא ליצירתם של כתמים מחדש. גם על כך יש לשוחח עם הלקוח/ה ולהיערך בהתאם. הבה נתבונן בכמה דוגמאות.

כתמים בהם הגורם לא ממשיך להתקיים

מקרה א': בן 21, פיצפטריק 4, הגיע עם כתמים שנוצרו לאחר אקנה שטופל ועבר. חשוב לציין, כי אני מתייחסת כאן לכתמי פוסט אקנה המכילים פיגמנט (מלנין) ולא ל"כתמים" האדומים. לשרידים האדומים מוטב שנקרא "סימנים", כיוון שמה שנותן להם את הגוון איננו פיגמנט המלנין. בכהי עור, הנטייה היא ליצור כתמים חומים המכילים את פיגמנט המלנין. ובכן, קיבלנו את הצעיר לטיפול הכולל שימוש בתכשירים מקלפים ומדכאי מלנין. לאחר מספר חודשי טיפול הכתמים מאחורינו. במידה ולא תהיה התפרצות חדשה של אקנה: האם עלינו לצפות שהעור, שהנו מאוזן כעת, ימשיך וייצר באותם מקומות בהם הכתמים דהו, כתמים חדשים? התשובה היא כמובן – לא. אילו לא הייתה לו התפרצות אקנה מלכתחילה, לא היו למטופל כתמים כלל. הם נוצרו מסיבה ספציפית. ונחוץ אירוע דומה בעתיד כדי ליצור שוב כתמים מהסוג הזה. במטופל הזה, לאחר השגת התוצאה הרצויה, אין צורך להמשיך ולתת חומרים טיפוליים להבהרה.

מקרה ב': בת 25, פיצפטריק 3. עברה טיפול IPL להסרת שיער ברגליים. כתוצאה מתקלה במכשיר, נוצרו כוויות מלבניות שהותירו לאחר מכן כתמים חומים. הטיפול היה מהיר ונכון, והכתמים התבהרו בהדרגה. האם עלינו לצפות (במידה ולא תקרה שוב כווייה דומה מטיפול IPL..) לחזרתם של הכתמים? גם כאן התשובה שלילית.

מקרה ג': בת 30, פיצפטריק 4, שסבלה מפריחה עורית שנוצרה מזיהום בעור הפנים. לאחר מספר חודשים של טיפול בגורם למחלה העורית, היא עברה אך הותירה כתמים חומים באזור. תוצאה טבעית של הדלקת והזיהום המקומי. יש לציין כי בטרם המחלה לא היו לה כתמים מאף סוג. על עור רגוע וללא המחלה המקורית, ניתן טיפול הבהרה ובתום מספר חודשים הכתמים החומים עברו. בהנחה שמזלה של האישה שפר עליה והיא לא תפתח זיהום חוזר: האם עלינו לצפות לחזרה של הכתמים? גם כאן לא. הרי אלמליא הפריחה, שהייתה זמנית, לא היו מתפתחים הכתמים. עורה לא נוטה לייצור כתמים ולא הייתה סיבה ברקע להיווצרותם מלבד זיהום זמני. [דוגמה דומה יכלה להיות מטופל עם חתך בפנים, שהגליד ויצר כתם והכתם טופל בהצלחה. לפני כן לא סבל מכתמים. אני חושבת שהמכנה המשותף כאן הובן: טראומה או דלקת זמנית, באדם שלא היו לו כתמים קודם לכן, כאשר האירוע עבר והכתם טופל בהצלחה].

מקרה ד': נעלה ברמת המורכבות. אשה בת 35 ללא היסטוריה של כתמים, פיצפטריק 3, שהחלה טיפולי פוריות. עם התחלת הטיפולים התפתחה מלסמה. טיפולי הפוריות הופסקו (בלי קשר כמובן) וכעת היא מטופלת נכון בחומרים לפיגמנטציה. הכתמים התבהרו. האם הם יחזרו? במידה ותחזור שוב לטיפולי פוריות – כן, כפי הנראה הם יחזרו. במידה ונכנסה להריון כתוצאה מהם – יש סיכוי שיתפתחו כתמים והפעם כתוצאה מההריון. במידה ולא יהיו עוד טיפולי פוריות, אין מה לצפות לחזרה של הכתמים. נסבך את השאלה: במידה ותחליט לצאת לתאילנד לחודשיים, כדי לנקות את הראש אחרי הטיפולים הקשים… מה אז? ובכן, שיזוף ממושך יכול, בלי קשר לטיפולי הפוריות שהסתיימו, לגרום אף הוא להתפתחות כתמים. אבל זה נכון לכל מי שתיחשף ברציפות ושעות ארוכות לשמש. אין המדובר כאן על "חזרה" של המלסמה שהייתה לה קודם. אלה כתמים חדשים שמקורם בסיבה חדשה. אגב, במידה והמטופלת עידכנה אותנו בתוכנית לצאת לחופשה, כדאי שנעשה שני דברים: א. להסביר לה את המשמעות של חשיפה ממושכת לשמש, שבמידה ויווצרו כתמים אין המדובר על "חזרה" של הכתמים בהם טיפלנו אלא על תוצאה של התהגות שלה בחודשיים הללו. ב. לתת לה תכשיר המכיל מרכיבים מדכאי מלנין, ללא מקלפים. ללא מקלפים כיוון שהיא חשופה מדי יום לשמש. אך מדכאי המלנין יכולים לצמצם את נזקי השמש, מבלי לגרות את העור או להעלות את הסיכון לכוויה.

מקרה ה': בת 28, פיצפטריק 3.5, שהתה בקיץ האחרון הרבה בים. פיתחה כתמים כתוצאה מכך. איננה נוטלת גלולות, ללא תרופות, לא קיים ברקע גורם אחר לכתמים מלבד החשיפה שביררנו כי הייתה בקיץ. בעונת החורף, טופלה אצלנו וכעבור 3-4 חודשים הכתמים התבהרו. האם בקיץ הבא הכתמים "יחזרו"? התשובה היא – תלוי. במידה ותהיה שוב חשיפה, מן הסתם יתפתחו כתמים – לא "חזרה" של הכתמים הקודמים אלא כתמים חדשים כתוצאה מהחשיפה הממושכת שתהיה גם בקיץ הבא. במידה והפעם תבחר לא תיחשף חשיפה ממושכת ותקפיד על מקדם הגנה ביום יום, הכתמים לא בהכרח ישובו לצוץ. ואם בכל זאת התפתחו כתמים? כדאי לברר לעומק: האם ישנן נסיבות חדשות בחייה שאנו יכולות לייחס אליהם את התופעה? למשל: האם החלה במקרה שימוש באמצעי מניעה? האם נוספה תרופה חדשה שלא הייתה בתמונה (אנטיביוטיקה למשל היא פוטוסנסיטיבית), האם החלה לעשות ג'וגינג בעונת הקיץ או החלה עבודה חדשה שמצריכה נסיעה של שעה ברכב בכל כיוון (קרני השמש משזפות גם מבעד לחלון), והיא לא מקפידה למרוח מקדם הגנה? האם "שכחה" לספר על חופשה של 3 שבועות שרק בה הרשתה לעצמה קצת שיזוף, אבל רוב הזמן שמרה?.. אם נברר לעומק, יש סיכוי טוב שנמצא גורם כלשהו.

כתמים בהם הגורם ממשיך להתקיים

מקרה ו': אשה בת 32 הנוטלת גלולות למניעת הריון/נמצאת עם התקן תוך רחמי הורמונלי. הכתמים החלו לאחר התחלת השימוש באמצעי המניעה. הטיפול בה גרם להתבהרות יפה, גם אם לא מוחלטת. כיצד נתנהל איתה? ברור, כי כל עוד אמצעי המניעה קיים ברקע, העור ימשיך וייצר מלנין עודף. כתמים ימשיכו להיווצר. אפשר בנקודה בה הלקוחה מרוצה מהתוצאה, להפחית את השימוש בתכשיר המקלף: במקום מדי יום, מדי יומיים שלושה. לעיתים נחליט על אחת ל-4-5 ימים. אך השימוש במרכיבים מדכאי המלנין, צריך להיות תכוף (פעמיים ביום) בכל מקרה. זאת, כיוון שהגורם לכתמים ממשיך להתקיים. וכל עוד הוא קיים, יש לתת לו מענה כדי לשמור על תוצאה יפה. [כאן יכולנו להציג גם דוגמה לאשה המשתמשת בתרופות הגורמות לפיגמנטציה: כל עוד התרופה ניטלת, כתמים ימשיכו להיווצר].
מקרה ז': אשה בהריון, שפיתחה מלסמה עקב ההריון (לפני כן לא היו לה כתמים). בנשים בהריון כן ניתן לטפל, כמובן ללא רטינול אך עם מקלפי אלפא בטא, חומצה אזלאית ומדכאי מלנין זה ניתן. התוצאה לאו דווקא תהיה התבהרות מוחלטת אך יהיה שיפור בכתמים. האשה שבמקרה שלנו טופלה וחלה התבהרות כלשהי, כבר בסמוך ללידה. אם כי הכתמים לא דהו לגמרי. לאחר הלידה, כיצד והאם נטפל? מה יהיה תיאום הציפיות? ובכן, גם בתקופת ההנקה המצב ההורמונלי עדיין איננו מאוזן. ההמלצה היא להמשיך ולתת טיפול (ולא שימור, אלא תדירות שימוש של טיפול ממש). נכון שבחלק מהנשים כתמי ההריון דוהים עם הזמן ללא טיפול. אבל בחלק גדול זה לא המצב. בנוסף, תפקידנו איננו להמתין יחד עם המטופלת לכך שהכתמים (אולי) ידהו, אלא להביא להתבהרות כמה שיותר מהירה. ומה לאחר שהכתמים התבהרו לגמרי, ותקופת ההנקה מאחורינו? גם כאן נבדוק האם קיים ברקע גורם שאנו מעריכים שעלול להביא ליצירת מלנין עודף. האם כעת תשתמש באמצעי מניעה? אם כן, יש לנו סיבה -אחרת אמנם, אבל סיבה לצפות להיווצרות כתמים. אפשר להציג את זה בפני הלקוחה – שוב, במסגרת תיאום ציפיות נכון ומקצועי. במידה ולא עלתה סיבה להמשך היווצרותם של כתמים, והכתמים שהיו התבהרו לגמרי – אפשר להפסיק את השימוש בתכשירי ההבהרה הביתיים.

מקרה ח': נעלה ברמת המורכבות. אשה בת 35, פיצפטריק 3, שהשתמשה מזה מספר שנים בגלולות ובמקביל נחשפה רבות לשמש. אנו רואים מלסמה כהה, שנראית כמו כתמים שנגרמו מהגלולות אך שהתכהו בשמש. הטיפול החל בעונת החורף, ארך מספר חודשים, והביא להתבהרות יפה. עם תחילת הטיפול, החליטה הלקוחה מסיבותיה שלה, להפסיק את השימוש באמצעי המניעה. כל תקופת הטיפול היא לא נחשפה לשמש. נושא הגלולות ירד מהפרק, אולם הקיץ בפתח והיא אוהבת לבלות בים. האם הגורם עדיין קיים? האם נצפה לחזרה של הכתמים? ובכן, מבחינתנו הכתמים נבעו משני גורמים (אם נפשט את הסיפור) – גלולות, חשיפה לשמש. ואחד מהם ממשיך להתקיים. לכן, יש לתאם ציפיות עם הלקוחה בהקשר להתפתחות כתמים חדשים, כלומר להסביר לה שהישנות של הכתמים בקיץ איננה קשורה בפגם שהיה בטיפול שהיא קיבלה. היא נובעת מחשיפה לשמש. שנית: לתת לה טיפול הבהרה שיהיה ללא מקלפים אך עם מרכיבים מדכאי מלנין. זאת כדי לצבור כמה שפחות נזקי שמש.

מקרים מורכבים יותר
כל המקרים שהצגתי לעיל הם פשוטים יחסית, בחלקם התעלמתי מגורמי רקע נוספים שיכלו לשנות את התמונה ואת ההחלטות הטיפוליות שלנו. במציאות היום יומית שלנו, אנו פוגשות גם מקרים יותר מורכבים. ניקח את מקרה ט' – לקוחה בת 45 שסובלת מפיגמנטציה על רקע אמצעי מניעה שנטלה שנים. המלסמה התגברה גם בהריונות. היא התכהתה עם הזמן מחשיפה לשמש. כיום אין ברקע כל אמצעי מניעה. פיצפטריק 3.5. ב"תאונת מטבח" קפץ שמן חם על לחיה באזור התחתון יותר, וגרם כוויה. נוצר כתם חום בלסת, ממש מתחת לכתמים הקלאסיים של המלסמה. אלה הם כתמים מסיבות שונות ועם התנהגות שונה, כיצד נתנהל טיפולית וכיצד נתאם ציפיות? האם גילה של המטופלת (והמשמעות שלו מבחינת פעילות אסטרוגנית בעור) רלוונטי כאן? האם העובדה שאין גורם הורמונלי בדמות אמצעי מניעה – רלוונטית? ואם תספר לנו שהחלה לקחת, במהלך הטיפול, תרופה הקשורה ליצירת כתמים? כיצד זה ישפיע על הטיפול ועל תאום הציפיות? למה נצפה אם היא תימנע מחשיפה לשמש מהיום והלאה? מה יקרה לכתם שנגרם מהכוויה ומה יקרה למלסמה שהתכהתה בשמש? איזה טיפול ניתן לה לאחר השגת תוצאה משביעת רצון? מה אם היא תספר לנו שהיא לא נחשפת רבות לשמש אבל בשבת יושבת בגינה עם המשפחה והעור שלה הוא כזה שמחצי שעה של חשיפה היא כבר מייצרת כתם..
בכל מקרה טיפולי, גם המורכב ביותר, עלינו "לפרק" את המקרה למרכיביו ולהתייחס אחד אחד ל: סוג הכתם (ולפעמים המדובר על כמה סוגי כתמים באותה מטופלת), הסיבות, האם הגורם ממשיך להתקיים, הרגלי חשיפה לשמש ומה משמעותם עבור המטופל המסויים הזה, תוכניות לחשיפה לשמש בתום הטיפול, תחביבים הקשורים בשהות בחוץ, היסטוריה של יצירת כתמים אצלו/ה לאורך השנים וממה זה הושפע.
אוסיף עוד, שישנם מקרים שפחות ברורים ומובנים לנו. לעיתים, למשל, מתפתחת מלסמה בנשים צעירות (בגיל הפוריות) ללא סיבה שיכולנו לשים עליה את האצבע. לחלקן יש נטייה גנטית לכך. עלינו לעקוב אחר התנהגות העור לאורך הזמן ולקחת אותה בחשבון בעת קביעת תוכנית הטיפול. דוגמה נוספת – מלסמה יכולה להיות אפידרמלית, דרמלית או מעורבת (כלומר כתמים הן באפידרמיס והן בדרמיס). כתמים דרמיים אינם ניתנים לטיפול באמצעות חומרים. על כך לא נרחיב במסגרת הזאת.
מה שחשוב הוא, להפעיל את כל הכלים שכן מוכרים לנו וכל הידע שכן עומד לרשותנו כיוון שרוב המקרים כן ניתנים להבנה, לחיזוי ולטיפול. עם האבחון והבירור הנכונים לכל מקרה, נדע -לא רק לתת טיפול לכתמים הקיימים אלא גם לתחזק לאורך השנים את עור לקוחותינו בצורה נכונה ולשביעות רצונם. לרבות תחושה טובה שלהם והבנה שלהם שאנו נשות מקצוע טובות שעושות כל שניתן בנסיבות המקרה שלהן.